Impresiones, cementación, colocación de restauración; acceder al margen con una retracción gingival adecuada es imprescindible en muchos pasos del procedimiento de trabajo de restauración. Pero la retracción es mucho más que crear espacio y exponer el margen de la preparación; también significa lograr la hemostasia y
el control de la humedad, lo que no es sencillo de lograr a la vez. Sin embargo, examinando los métodos disponibles y sus características específicas, puede descubrir cuál es el mejor para cada procedimiento y lograr la retracción de forma previsible, constante y sin daños innecesarios en los tejidos.
Entrar en un espacio reducido: los retos de la retracción
Como se ha indicado previamente, la retracción no siempre es sencilla o inmediata. Para empezar, la cavidad bucal no es precisamente una zona de trabajo seca en la que resulte fácil trabajar. Llevar a cabo procedimientos complejos en un espacio tan pequeño ya es bastante difícil de por sí, pero si añadimos las limitaciones físicas de los labios, la lengua, las mejillas, las encías y la posición de los dientes, se vuelve mucho más complicado.
Las encías pueden sangrar por distintos motivos como por ejemplo la placa y la inflamación, incluso antes de introducir cualquier instrumento odontológico. Además, algunos pacientes pueden tomar medicamentos que favorecen el flujo sanguíneo, factor que hace mucho más difícil lograr la hemostasia. ¡Y estos son solo los retos presentes dentro de la cavidad oral!
Si introducimos instrumentos y materiales odontológicos, los problemas no harán más que aumentar. Muchos productos dentales son hidrofóbicos o requieren un campo operatorio seco, lo que significa evitar líquidos que puedan contaminar o interferir en el resultado deseado. Además, cada método de retracción tiene sus propios retos, como la dificultad técnica, el coste y la eficiencia, entre otros, que se tratarán más adelante.
Despejar el camino: métodos de retracción
Existen distintas formas de realizar una retracción gingival adecuada. En general, se pueden clasificar como mecánicas, químicas, quirúrgicas o una combinación de ellas.
Mecánicas: Los métodos mecánicos implican el desplazamiento físico del tejido gingival colocando materiales (como hilos o pastas) en el surco para empujar el tejido, detener los líquidos y ejercer presión para detener el sangrado (Figura 1).
Los hilos son el método mecánico más utilizado, ya sea en forma simple o con doble hilo. En el método de un solo hilo se utiliza un hilo que se desecha antes de tomar la impresión. En la técnica de doble hilo se utilizan dos hilos, uno más fino por debajo y uno más grueso por encima para desplazar el tejido mejor (Figura 2).
A continuación, se mantiene el hilo más fino en el surco durante la toma de impresión.1 Los hilos son útiles en preparaciones subgingivales profundas para desplazar el tejido
lo suficiente. Sin embargo, los métodos solo mecánicos tienen limitaciones.
En función de la preparación marginal, el método con hilo u otros métodos mecánicos pueden no ser los más adecuados. La colocación del hilo puede llevar mucho tiempo y depende de la técnica y, según sea la situación clínica, realizarla correctamente exige una habilidad notable. Los hilos de retracción pueden provocar lesiones en el epitelio del surco gingival y un manejo inadecuado de los hilos puede conllevar problemas, como la recesión gingival y la exposición del margen de la restauración.2 Además, por lo general, los pacientes no perciben positivamente la colocación.
Figura 1. Situación clínica que muestra claramente la retracción de los tejidos.
Figura 2. Para facilitar la extracción del segundo hilo, se puede utilizar un hilo continuo, como se ve aquí.
Retracción química:
Los agentes de retracción químicos incluyen distintos tipos de soluciones, geles y pastas que, por lo general, se pueden clasificar como astringentes,
agentes hemostáticos o vasoconstrictores, que causan un efecto local en los tejidos.
- Los astringentes reaccionan químicamente con proteínas de los tejidos blandos
donde disminuyen la permeabilidad de las células y extraen líquido,
de modo que los tejidos se encogen y se secan. - Los agentes hemostáticos están pensados para restringir el sangrado
induciendo la coagulación. - Los vasoconstrictores contraen los propios vasos sanguíneos, lo que reduce el flujo sanguíneo.
Algunas de las opciones de retracción química más utilizadas son el sulfato férrico (Fe2(SO4)3), la epinefrina y el cloruro de aluminio (AlCl3).
Sulfato férrico (Fe2(SO4)3
El sulfato férrico es un astringente concentrado con propiedades hemostáticas que se utiliza frecuentemente con el hilo de retracción. Aunque el sulfato férrico es muy eficaz y coagula la sangre muy rápidamente, es una solución ácida. Su acidez puede grabar accidentalmente la superficie del diente si se deja allí, puede perjudicar la unión de adhesivos autograbantes y puede dar lugar a la irritación de los tejidos y sensibilidad postoperatoria.1 Además, según la flora bucal, el sulfato férrico puede provocar manchas de color marrón amarillento y negro temporalmente en las encías y los tejidos del diente (Figura 3).
Teniendo en cuenta todo esto, es importante no utilizar el sulfato férrico en exceso. Asegúrese de evitar los excesos antes de la aplicación, intente mantener la preparación y la dentina limpias durante el procedimiento y aclare a fondo con agua después del uso.
Figura 3. Manchas oscuras provocadas por sulfato férrico visibles después de retirar una restauración provisional.
Epinefrina
La epinefrina es un vasoconstrictor que se utiliza principalmente junto con hilos de retracción, empapados o impregnados. Cuando se inserta en el surco entre el diente y la encía, los vasos sanguíneos se contraen y esto induce la hemostasia.3
Sin embargo, debido a su capacidad de elevar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, y a sus interacciones con algunos medicamentos, existe cierta preocupación respecto al uso de epinefrina en pacientes con complicaciones cardiovasculares o hipertensión.4 Como no existen recomendaciones universales sobre esta cuestión, lo mejor es revisar el historial clínico y la salud oral del paciente antes de utilizarla con el fin de evitar riesgos innecesarios.
Cloruro de aluminio (AlCl3)
El cloruro de aluminio es uno de los astringentes más utilizados. Reacciona con las proteínas de la sangre para formar una barrera con proteínas coaguladas, que detiene el sangrado ya sea mediante tejido físico u oclusión vascular. En odontología, el AlCl3 se utiliza impregnado en hilos o dentro de pastas y geles, como la pasta de retracción astringente 3M™, que luego se usa de forma independiente o en combinación con los hilos (Fig. 4).
Además de proporcionar una hemostasia excelente, el AlCl3 es la solución de retracción química menos irritante y menos ácida que el sulfato férrico, lo que reduce el riesgo de grabado accidental, tinción e irritación.
Sin embargo, como ocurre con todas las soluciones químicas, el AlCl3 puede dar lugar a efectos negativos si se deja actuar demasiado tiempo o no se aclara minuciosamente. Es importante saber que el cloruro de aluminio puede impedir el fraguado de algunos materiales impresión si no se aclara bien.
Sea cual sea la solución química elegida, es imprescindible mantenerla en su lugar solo durante el tiempo recomendado. Una vez que tenga su campo de trabajo seco, es necesario eliminar el químico y aclararlo completamente, porque los residuos pueden reaccionar químicamente con material de impresión, adhesivos o cementos. También es importante recordar que los métodos químicos están destinados su uso solo en el surco; no se exceda ni utilice ninguno de ellos sobre la preparación. Como ocurre con muchos otros materiales dentales, el tiempo y el cuidado de los detalles son importantes, pero si se colocan los materiales con cuidado, es posible minimizar las posibles interferencias.
Figura 4. Pasta de retracción astringente 3M™, que contiene AlCl3, utilizada para lograr retracción.
Quirúrgicas:
Este es el método de retracción más invasivo. Consiste en eliminar o cauterizar el tejido blando para crear espacio suficiente entre la línea de acabado y el tejido gingival. Estos métodos (legrado rotatorio, cirugía eléctrica y láser) solo están recomendados para ciertas situaciones clínicas específicas, como encías hiperplásicas o tejidos inflamados, debido a daños conocidos en el espacio dental-gingival.
Combinación:
Es muy raro completar la preparación del diente y el procedimiento de restauración en contacto con el encía sin provocar algo de sangrado. A menudo se necesita una combinación de los métodos retracción indicados previamente con el fin de detener el sangrado eficazmente. Por ejemplo, con frecuencia la presión del hilo no es suficiente para detener el sangrado por sí sola, por lo que muchos hilos de retracción están empapados o impregnados con un agente químico.
Retracción en acción: 3M™ Pasta de retracción astringente
Aunque hay numerosas soluciones de retracción en el mercado actual, algunas ofrecen beneficios adicionales más allá de ayudar a gestionar los tejidos. La pasta de retracción astringente 3M™, por ejemplo, dispone de una punta extrafina para mejorar el acceso al surco y luego la pasta extruida retrae suavemente el tejido.
A diferencia de los hilos, que pueden ser complicados y requerir mucho tiempo, esta solución está diseñada para ser rápida, práctica, eficaz y menos dañina para los tejidos blandos. Además, la cápsula unidosis higiénica está pensada para adaptarse a los dispensadores de composite habituales, por lo que no se necesita nada más. Sin embargo, es importante seguir las prácticas recomendadas con el fin de aprovechar el material al máximo.
Para utilizar la pasta de retracción astringente 3M de forma eficaz, debe hacer lo siguiente:
- Extraiga una pequeña cantidad de pasta y deséchela.
- Coloque la punta extrafina dentro del surco y, a continuación, inyecte
la pasta lenta y uniformemente hasta llenar hasta el margen de la restauración, con cuidado de no llenarlo en exceso. - Deje actuar la pasta en su lugar durante un mínimo de dos minutos.
- Aclare minuciosamente aplicando con aire-agua y succión (Fig. 5).
Figura 5. Instrucciones de uso de la pasta de retracción astringente 3M™ paso a paso para un uso óptimo.
Este método es muy útil cuando se tienen preparaciones yuxtagingivales o supragingivales, ya que es una solución de gestión de los tejidos no invasiva de forma natural; por lo general, el tejido vuelve a la normalidad después del uso y se tarda mucho menos en la colocación que en el caso de métodos mecánicos, como los hilos.
Figura 6: Resumen de recomendaciones clínicas para la gestión adecuada de la encía
Conclusión
Retracción, hemostasia y control de la humedad son imprescindibles en los procedimientos de restauración, pero no siempre son sencillos. Además de las complejidades de la cavidad oral, existen distintos métodos retracción para elegir y cada uno tiene sus propias ventajas e inconvenientes. Seleccionar el método adecuado puede marcar la diferencia en un procedimiento.
Si el hilo es demasiado pequeño, no se quedará en el lugar ni proporcionará la retracción necesaria. Si la preparación marginal es subgingival, solo una pasta no será suficiente para obtener la retracción suficiente. Las preparaciones yuxtagingivales o supragingivales se pueden retraer con un hilo, pero en estos casos puede ser más sencillo usar solo pasta de retracción. La tabla anterior contiene una descripción general resumida de las recomendaciones de retracción según la posición del margen (Fig. 6).
Es imprescindible utilizar el método más adecuado para cada caso; de lo contrario, no será efectivo. Sin embargo, si conoce las opciones disponibles y lo que pueden aportar a cada procedimiento, puede despejar el camino hacia el éxito en todos los casos.
Fuentes:
- S S, Ma VS, Mi VS, F HG, M H. Gingival Retraction Methods for Fabrication of Fixed Partial Denture: Literature Review. J Dent Biomater. 2016 Jun;3(2):205-213.
- Rajambigai MA, Raja SR, Soundar SI, Kandasamy M. Quick, painless, and atraumatic gingival retraction: An overview of advanced materials. J Pharm Bioallied Sci. 2016 Oct;8
- Bader JD, Bonito AJ, Shugars DA. Cardiovascular Effects of Epinephrine in Hypertensive Dental Patients: Summary. 2002 Mar. In: AHRQ Evidence Report Summaries. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 1998-2005.
- Jang Y, Kim E. Cardiovascular effect of epinephrine in endodontic microsurgery: a review. Restor Dent Endod. 2013 Nov;38(4):187-93.
